Мировому судье

 ____________________ судебного участка

Биробиджанского судебного района ЕАО

Должник:

[Ф.И.О. полностью, адрес, № телефона]

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении рассрочки (отсрочки) платежа

Прошу суд предоставить рассрочку платежа по гражданскому (административному) делу №______ в связи с _____________________ (привести доводы, позволяющие установить рассрочку).

Сумму долга в размере _________ обязуюсь оплатить в течение _______ месяцев с ежемесячным платежом _______ руб.

Приложение:

Документы, подтверждающие основание для предоставления рассрочки исполнения решения суда.

[Дата]

[Подпись]